中华医学会围产医学分会
中华医学会妇产科学分会产科学组
胎盘植入是指胎盘绒毛不同程度侵入子宫肌层。 依据胎盘植入子宫肌层深度、 以 及是否侵入子宫毗邻器官分为胎盘粘连（placenta accreta）、 胎盘植入（placenta increta）以及穿透性胎盘植入（placenta percreta）； 依 据 植 入 面 积 分 为 完 全 性 和部分性胎盘植入 [1-2]。 近年来， 其发生率已高达1/533，较前升高 20 倍 [1]。已经成为导致产后出血、 围产期紧急子宫切除和孕产妇死亡的重要原因 [3-4]， 是产科医师必须面临的临床问题。
目前，国内外对胎盘植入的诊断与处理缺乏 较为完善的循证医学证据，治疗仍存在较多争议。 为了满足临床工作的需要，中华医学会围产医学分 会、中华医学会妇产科分会产科学组决定联合编写 中国《胎盘植入诊治指南（2015）》（简称本指 南）。但是，由于国内的研究资料有限，特别是 缺乏大样本随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）的证据，故以 2012 年美国妇产科医 师 学 会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）颁布的专家共识 [5] 为蓝本， 结合我国产科临床工作的实际情况制订本指南及胎 盘植入诊治流程（图 1），旨在规范和指导临床胎 盘植入的诊治及管理。
一、定义
胎盘绒毛异常侵入子宫肌层称为胎盘植入。胎 盘侵入子宫浅肌层为胎盘粘连（placenta accreta）， 侵入子宫深肌层为胎盘植入（placenta increta），穿 透子宫壁达子宫浆膜层、甚至侵入子宫比邻器官时 为穿透性胎盘植入（placenta percreta）。依据植入 面积分为完全性和部分性胎盘植入 [1-2]。
二、高危因素
胎盘植入可发生于子宫体部、子宫角等胎盘着DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2015.07.001
通信作者：陈敦金，Email：chendunjin@hotmail.com；杨慧霞：yanghuixia@bimu.edu.cn
床部位，但多发生于子宫前壁下段，常与子宫内膜 创伤、子宫内膜发育不良等因素有关 [2]。前次剖宫 产史以及前置胎盘为胎盘植入最常见的高危因素。 其他高危因素还包括高龄妊娠、既往子宫穿孔史、 胎盘植入史、多次流产史等。胎盘植入发生率与剖 宫产次数以及是否合并前置胎盘相关，有剖宫产史 且伴有前置胎盘患者胎盘植入发生率远比有剖宫产 史但不合并前置胎盘者高，当剖宫产次数为 1、2、3、 4、5 以及≥ 6 次时，二者胎盘植入发生率分别相应 为 3.3%、11%、40%、61%、67%、67% 与 0.03%、0.2%、0.1%、0.8%、0.8%、4.7%（Ⅱ B 级证据）[6-8]。
三、诊断
胎盘植入诊断主要依据高危因素、症状、体征 及辅助检查。但胎盘植入患者的临床症状和体征在 分娩前较为少见，因此胎盘植入的分娩前诊断主要 依靠临床高危因素结合彩色多普勒超声和 / 或 MRI 征象，最终确诊需要根据手术中或分娩时所见或分 娩后的病理学诊断 [9]。
1. 胎盘植入的临床表现及体征：发生于子宫体 部胎盘植入患者产前常无明显临床表现，但由于胎 盘植入多合并前置胎盘，因此常见症状是产前反复、 无痛性阴道流血。而穿透性胎盘植入合并子宫破裂 患者可诉腹痛，多伴胎心率变化。胎盘植入者分娩 后主要表现为胎盘娩出不完整，或胎盘娩出后发现 胎盘母体面不完整，或胎儿娩出后超过 30 min，胎 盘仍不能自行剥离，伴或不伴阴道出血，行徒手取 胎盘时剥离困难或发现胎盘与子宫肌壁粘连紧密无缝隙 [9]。
2. 胎 盘植入 的彩色 多普 勒超声 与 MRI 预 测： 经腹或经阴道二维灰阶、彩色多普勒以及三维超声 检查是判断胎盘位置，预测胎盘植入最常用的方法。 当超声提示胎盘部位正常结构紊乱、弥漫性或局灶 性胎盘实质内腔隙血流、胎盘后方正常低回声区变 薄或消失、子宫浆膜 - 膀胱交界处血管丰富时，预
胎盘植入诊治流程
测胎盘植入敏感性为 83%（95%CI：77%~88%）， 特异性为 95%（95%CI：93%~96%）。MRI 预测胎 盘植入征象为：子宫凸向膀胱，胎盘内信号强度不 均匀，T2 加权像存在胎盘内条索影，胎盘血供异常， 其预测胎盘植入的敏感性为 82%（ 95% CI ： 72%~ 90%），特异性为 88%（95%CI：81%~94%）。但 由于 MRI 价格相对昂贵，限制了其在临床的广泛 应用，目前多用于：（1）评估子宫后壁胎盘植入；（2） 评估胎盘侵入子宫肌层的深度及宫旁组织和膀胱受 累程度 [10-12]。
四、产前处理
1. 胎盘植入患者的分娩前处置与转运：可疑诊 断或确诊胎盘植入后，应使用铁剂、叶酸等药物治 疗，以维持正常血红蛋白水平。此外，应每 3~4 周 进行 1 次超声检查，以评估胎盘位置、胎盘植入深 度及胎儿发育情况。当临床上高度怀疑胎盘植入但 该医疗单位不具备胎盘植入处置条件时，应在保证 患者安全的前提下及时将患者转运至有处置条件的医院进一步治疗，可降低胎盘植入患者不良结局发 生率 [13-15]。
2. 胎盘植入患者处置条件与团队组成：产科出血、早产、剖宫产以及剖宫产后子宫 切除术等并发症是导致胎盘植入患者 不良妊娠结局的主要原因，足够的红 细胞、血液制品储备及具有大量输血 能力是降低胎盘植入不良妊娠结局发 生风险的基本条件。此外，由具有胎 盘植入处置经验的产科医师、麻醉科 医师，以及具有早产儿处置经验的儿 科医师组成的救治团队可为母儿安 全提供保障，妇科肿瘤和 / 或泌尿外 科医师参与、良好的监测设施和反 复演练可改善胎盘植入患者的妊娠结 局 [16-19]。
3. 胎盘植入患者分娩时机：计 划分娩可减少出血量，降低其他并发 症发生率，缩短入住重症监护病房时 间 [20]（Ⅱ级证据）。延长分娩孕周 虽可改善围产儿结局，但增加产前 出血、急症手术和手术损伤风险。目 前，分娩孕周选择仍有争议，推荐妊 娠 34~36 周分娩，可以改善母儿结 局 [5,21-22]。
五、分娩时处理
（一）分娩方式选择
1. 阴道分娩：胎盘植入患者常进行计划分娩， 多以剖宫产终止妊娠，阴道分娩主要见于产前未 诊断而分娩后才确诊胎盘植入者。成功阴道分娩 取决于是否合并前置胎盘以及有无其他剖宫产指 征 [13,23]。
2. 剖宫产：胎盘植入患者多为剖宫产分娩，尤 其合并前置胎盘和 / 或合并其他剖宫产指征者。腹 壁切口可个体化选择，考虑腹腔严重粘连和 / 或需 要腹腔其他操作的患者宜选择腹部纵切口，方便腹 腔探查与手术操作。子宫切口依胎盘附着位置而定， 原则上应避开胎盘或胎盘主体部分 [24-25]。
（二）麻醉方式 应由具有产科麻醉经验的医师进行操作。麻醉方式可以为硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉和经气管全 身麻醉，具体方式应根据患者胎盘植入程度、估计 出血量、手术治疗方案及手术时间综合考虑。因胎 盘植入患者出血量多达 1 000~8 000 ml，因低血压 及凝血功能障碍有增加脊椎硬膜外血肿的风险，选 择全身麻醉，或手术过程中将区域性麻醉改为经气管全身麻醉较为安全，且便于扩大手术范围和延长 手术时间 [5,26-27]。
（三）防治产后出血的措施 血管阻断术、子宫压迫缝合术和宫腔填塞等为防治产后出血的辅助方法。
1. 血管阻断术：其目的是防治胎盘植入患者严 重产后出血，主要采用髂内动脉结扎、子宫动脉结 扎、经皮双侧髂内动脉栓塞术（internal iliac artery embolization，IIAE）、经皮双侧子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE）和腹主动脉下 段阻断 术（intra-aortic balloon occlusion）[28-29]。 髂 内 血 管 结 扎、 子 宫 动 脉 上 行 支 结 扎 简 便， 可 避 免 X 射线暴 露，可减少 40%~70% 的盆腔血液供 应，但有效率只有 40%~70%。因此近年来逐渐被 IIAE、UAE 以及腹主动脉下段阻断术取代，但在 缺乏血管栓塞介入设备的医院，血管结扎对治疗盆 腔广泛出血仍是值得考虑的方法。腹主动脉下段阻 断术操作难度较大，目前仅有个案报道。选用何种 方法应综合考虑患者的具体情况、各方法的治疗效 果、并发症、对胎儿的影响以及医院实际水平进行 个体化选择 [30-32]。
2. 子宫压迫缝合（uterine compression suture， UCS）：UCS 已经广泛用于产后出血的治疗。胎 盘植入面积比较局限，或胎盘植入局部病灶切除 术， 或 / 和胎盘剥离面出血时行局部缝扎有较好疗 效 [33-34]。
3. 宫腔填塞（uterine tamponade）：宫腔填塞 包括纱布填塞及球囊填塞。适用于胎盘植入面积较 小、胎盘剥离面出血者。宫腔纱布填塞是一种传统 方法，其缺点是不易填紧，且因纱布吸血而易发生 隐匿性出血。子宫球囊填塞是对宫腔纱布填塞的改 良和发展，使用简便，近年来使用较为广泛，但价 格较高。纱布与球囊取出时间为放置 24~48 h 后， 无活动性出血，情况稳定。无论采用何种填塞方法， 应预防性使用抗生素 [35-36]。
六、分娩后子宫和胎盘的处理
（一）胎盘原位保留（leaving the placenta in situ）
1. 方法及指征：胎盘原位保留的目的是保留子 宫，减少产后出血量和手术并发症。近年来，胎盘 原位保留主要有两种方式：（1）部分胎盘和 / 或部 分子宫壁切除，然后行子宫缝合和 / 或子宫重建； 在子宫血流暂时阻断情况下，谨慎行胎盘剥离，剥 离面出血部位缝合，必要时行子宫下段环行缝扎术。
（2）胎盘原位保留，部分胎盘植入或完全性胎盘 植入均可以行胎盘原位保留（Ⅱ级证据）[18,37]。当 经处理后患者出血量少、生命体征平稳，且满足以 下条件者可选择胎盘原位保留：①患者要求保留生 育功能；②具备及时输血、紧急子宫切除、感染防 治等条件； ③术中发现胎盘植入，但不具备子宫切 除的技术条件，可在短时间内安全转院接受进一步 治疗者（Ⅱ C 级证据）[38-39]。由于 20%~30% 的胎 盘原位保留者在保守治疗过程中因感染、晚发性产 后出血须行子宫切除，故胎盘原位保留这种处理方 式仍有争议 [40-41]。2012 年美国 ACOG 专家共识不 推荐胎盘植入患者胎盘原位保留 [5]。基于目前的临 床资料，胎盘原位保留时应充分告知患者该方法的 局限性。
2. 监测及治疗：（1）感染监测与抗生素 使 用：胎盘植入保守治疗过程中感染发生率为 18%~28%[40]，在术前 0.5~2.0 h 内或麻醉开始时给 予抗生素，使手术切口暴露时局部组织中已达到足 以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果 手术时间超过 3 h，或失血量＞ 1 500 ml，可在手 术中再次给抗生素预防感染。抗生素的有效覆盖时 间应包括整个手术过程和手术结束后 4 h，总的预 防用药时间为 24 h，必要时延长至 48 h。但污染手 术可依据患者感染情况延长抗生素使用时间。对手 术前已形成感染者，应根据药敏结果选用抗生素， 一般宜用至体温正常、症状消退后 72~96 h。对感 染不能控制者，宜尽早行子宫切除术 [42]。（2）化 疗药物：氨甲蝶呤为胎盘植入患者保守治疗的辅助 用药，但治疗效果有争论。以往认为采用氨甲蝶呤 治疗可以提高保守治疗成功率，但近年发现，氨甲 蝶呤治疗并不能改善胎盘植入患者的结局 [5,43-44]。 由于胎盘植入患者应用氨甲蝶呤的剂量、治疗周期、 治疗效果等尚不明确，且存在化疗不良反应，近期 文献均不支持氨甲蝶呤用于胎盘植入患者的保守治 疗 [45-46]。
（二）子宫切除
1. 指征：子宫切除已成为治疗胎盘植入患者 合并产后出血的主要措施。由于胎盘血液循环达 700 ml/min（500~1 200 ml/min），如未行子宫血 管阻断，不推荐徒手剥离胎盘，以减少不必要的出 血。当患者有下列情况时应行子宫切除术：（1） 产前或产时子宫大量出血，保守治疗效果差；（2） 保守治疗过程中出现严重出血及感染；（3）子宫破裂修补困难；（4）其他因素需行切除子宫 [47-50]。 子宫膀胱腹膜返折粘连紧密或子宫前壁胎盘植入严 重甚至累及膀胱，导致粘连无法分离者，应注意分 清膀胱与子宫 [51]。但由于子宫切除将使患者永久丧 失生育能力，所以子宫切除应根据病情及患者意愿 个体化考虑。
2. 双侧输尿管支架置管：子宫切除术前行输 尿管置管可降低输尿管损伤、入住重症监护病房＞ 24 h、输血量≥ 4 U 红细胞、凝血功能障碍、早期 再次手术的风险，尤其对可疑膀胱植入者，可在膀 胱镜下观察植入膀胱的程度。但输尿管支架置管增 加患者血尿、腰腹痛及尿路刺激症状等并发症发生率。因此，手术前输尿管支架置管应根据患者病情， 权衡利弊 [22]。
七、其他注意事项
1. 止血前容许性低血压（permissive hypotension）： 胎盘植入合并未控制的失血性休克患者，有效止血 最为重要，止血前采用控制性液体复苏，容许性低 血压，以保证重要脏器的基本灌注，有利于降低患 者并发症发生率。但低血压水平的“安全限”、控 制“低血压”持续时间有较大的个体差异，应根据 患者的术前基础血压、重要器官功能状况、手术创 面出血状况来实施，权衡维持足够器官灌注与继续 出血的风险 [52-54]。
2. 大量输血策略：胎盘植入患者手术创面大， 手术止血困难，腹腔脏器暴露时间长，容易出现“致 死性三联征”，即低体温、酸中毒和凝血功能障碍。 这一病理过程与创伤性凝血病基本相似，因此，在 快速明确止血的同时，应早期使用血液或血液制品。 推荐红细胞︰新鲜冰冻血浆︰血小板的比例为 1 ︰1 ︰ 1，出现凝血功能障碍时恰当使用凝血因子产 品（重组活化凝血因子Ⅶ）和氨甲环酸。同时应预防和治疗低体温、酸中毒及低钙血症 [52,54]。
参加本指南撰写的专家组成员：陈敦金（广州医科大学 附属第三医院）、杨慧霞（北京大学第一医院）
参加本指南讨论的专家组成员：杨慧霞（北京大学第 一医院）、陈敦金（广州医科大学附属第三医院）、段涛（同 济大学附属上海第一妇婴保健院）、胡娅莉（ 南京大学医 学院附属鼓楼医院）、刘兴会（四川大学华西第二医院）、 刘彩霞（中国医科大学盛京医院）、李笑天（复旦大学附 属妇产科医院）、漆洪波（重庆医科大学附属第一医院）、 王子莲（中山大学附属第一医院）、王谢桐（山东省立医院）、 钟梅（南方医科大学南方医院）、范玲（首都医科大学附 属北京妇产医院）、时春艳（北京大学第一医院）、赵扬玉（北京大学第三医院）、王晓怡（广州医科大学附属第三医院）
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（收稿日期：2015-04-03）
（本文编辑：刘菲）
下载地址：胎盘植入诊治指南（2015）.pdf
