来源：中华妇产科杂志 2018 年 12 月第 53 卷第 12 期 Chin J Obstet Gynecol，December 2018, Vol. 53, No. 12
作者：中华医学会妇产科学分会产科学组
羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）是产 科特有的罕见并发症，其临床特点为起病急骤、病 情凶险、难以预测，可导致母儿残疾甚至死亡等严 重的不良结局。中华医学会妇产科学分会产科学 组结合国内外文献，参考美国母胎医学会（Society for Maternal-Fetal Medicine，SMFM）“AFE 指 南 ”[1] 等，根据我国的临床实践制定了本共识，旨在提高 及规范 AFE 诊断和抢救治疗能力，以改善孕产妇和 围产儿结局。
一、AFE 的流行病学及病理生理
全球范围内 AFE 的发生率和死亡率存在很大 的差异，根据现有的文献，AFE 的发生率为（1.9～ 7.7）/10 万[2-5]，死亡率为 19%～86%[2-5]。近年来，由 于各医学学科的发展及支持治疗能力的提高，AFE 孕产妇的死亡率已有明显的下降。
临床研究和动物实验的证据显示，在母体血循 环中发现羊水的有形成分与 AFE 的发病并没有直 接的联系[6-7]。AFE 的发病机制尚不明确。通常认 为，当母胎屏障破坏时，羊水成分进入母体循环，一 方面引起机械性的阻塞，另一方面母体将对胎儿抗 原和羊水成分发生免疫反应，当胎儿的异体抗原激 活母体的炎症介质时，发生炎症、免疫等“瀑布样” 级联反应，从而发生类似全身炎症反应综合征，引 起肺动脉高压、肺水肿、严重低氧血症、呼吸衰竭、 循环衰竭、心脏骤停及孕产妇严重出血、DIC、多器 官功能衰竭等一系列表现[2,8-9]；在这个过程中，补体 系统的活化可能发挥着重要的作用[10]。
二、临床表现
AFE 通常起病急骤。70% 的 AFE 发生在产程 中，11% 发生在经阴道分娩后，19% 发生于剖宫产 术中及术后；通常在分娩过程中或产后立即发生， 大多发生在胎儿娩出前 2 h 及胎盘娩出后 30 min 内[1-2]。有极少部分发生在中期妊娠引产、羊膜腔穿 刺术中和外伤时[11]。
AFE 的典型临床表现为产时、产后出现突发的 低氧血症、低血压和凝血功能障碍。
1. 前驱症状：30%～40% 的 AFE 孕产妇会出现 非特异性的前驱症状，主要表现为憋气、呛咳、呼吸 急促、心慌、胸痛、寒颤、头晕、恶心、呕吐、乏力、麻 木、针刺样感觉、焦虑、烦躁、精神状态的改变及濒 死感等[8,12]，临床上需重视这些前驱症状。
AFE 如在胎儿娩出前发生，胎心电子监护可显 示胎心减速、胎心基线变异消失等异常；严重的胎 儿心动过缓可为 AFE 的首发表现[5,8]。
2. 呼吸循环功能衰竭：孕产妇出现突发呼吸困 难和（或）口唇发绀、血氧饱和度下降、肺底部较早 出现湿啰音、插管者的呼气末二氧化碳分压测不 出；心动过速、低血压休克、抽搐、意识丧失或昏迷、 心电图可表现为右心负荷增加等。病情严重者，可 出现心室颤动、无脉性室性心动过速及心脏骤停， 于数分钟内猝死[13]。
3. 凝 血 功 能 障 碍 ：大 部 分 AFE 孕 产 妇 存 在 DIC，发生率高达 83% 以上[1,13]，且可为 AFE 的首发 表现。表现为胎儿娩出后无原因的、即刻大量产后出 血，且为不凝血，以及全身皮肤黏膜出血、血尿、消化 道出血、手术切口及静脉穿刺点出血等 DIC 表现。 4. 急性肾功能衰竭等多器官功能损害：AFE 孕 产妇的全身器官均可受损，除心、肺功能衰竭及凝 血功能障碍外，肾脏和中枢神经系统是最常受损的 器官和系统，存活的 AFE 孕产妇可出现肾功能衰竭和中枢神经系统功能受损等表现。 由于被累及的器官与系统不同，AFE 的临床表现具有多样性和复杂性。
三、诊断
目前尚无国际统一的 AFE 诊断标准和有效的 实验室诊断依据，建议的诊断标准如下。
1. 诊断 AFE，需以下 5 条全部符合[13]：
（1）急性发生的低血压或心脏骤停。
（2）急性低氧血症：呼吸困难、紫绀或呼吸停止。
（3）凝血功能障碍：有血管内凝血因子消耗或 纤溶亢进的实验室证据，或临床上表现为严重的出
血，但无其他可以解释的原因。
（4）上述症状发生在分娩、剖宫产术、刮宫术或 是产后短时间内（多数发生在胎盘娩出后30 min内）。
（5）对于上述出现的症状和体征不能用其他疾 病来解释。
2. 当其他原因不能解释的急性孕产妇心、肺功能衰竭伴以下 1 种或几种情况：低血压、心律失常、 呼吸短促、抽搐、急性胎儿窘迫、心脏骤停、凝血功 能障碍、孕产妇出血、前驱症状（乏力、麻木、烦躁、 针刺感），可考虑为 AFE。这不包括产后出血但没 有早期凝血功能障碍证据者，或其他原因的心肺功 能衰竭者[4]。
AFE 的诊断是临床诊断。符合 AFE 临床特点 的孕产妇，可以做出 AFE 的诊断，母体血中找到胎 儿或羊水成分不是诊断的必须依据。不具备 AFE 临床特点的病例，仅仅依据实验室检查不能做出 AFE 的诊断[1,4]。孕产妇行尸体解剖，其肺小动脉内 见胎儿鳞状上皮或毳毛可支持 AFE 的诊断[4]。血常规、凝血功能、血气分析、心电图、心肌酶 谱、胸片、超声心动图、血栓弹力图、血流动力学监 测等有助于 AFE 的诊断、病情监测及治疗。
四、鉴别诊断
AFE 的诊断强调为细致、全面的排他性诊断。 排除导致心力衰竭、呼吸衰竭、循环衰竭的疾病，包 括肺栓塞、心肌梗死、心律失常、围产期心肌病、主 动脉夹层、脑血管意外、药物性过敏反应、输血反 应、麻醉并发症（全身麻醉或高位硬膜外阻滞）、子 宫破裂、胎盘早剥、子痫、脓毒血症等[13]。
AFE 需特别注意与严重产后出血引起的凝血 功能异常相鉴别。一旦产后很快发生阴道流血且 为不凝血，或大量阴道流血及与出血量不符的血压 下降或氧饱和度下降，应立即进行凝血功能的相关 检查，如出现急性凝血功能障碍，特别是有低纤维 蛋白原血症时[4,8]，应高度怀疑 AFE 或者胎盘早剥。 在分娩过程中或产后出现心肺、凝血功能异常 等表现时，在保证基本的呼吸循环支持治疗的同 时，充分结合病史、发病特征及凝血功能等辅助检 查结果，多数情况下做出正确的鉴别诊断并不困难，重要的是能考虑到 AFE 的诊断。
五、处理
一旦怀疑 AFE，立即按 AFE 急救。推荐多学科 密切协作参与抢救处理，及时、有效的多学科合作 对于孕产妇抢救成功及改善其预后至关重要[1,14]。
AFE 的治疗主要采取生命支持、对症治疗和保护器官功能，高质量的心肺复苏（CPR）和纠正 DIC至为重要。
（一）呼吸支持治疗 立即保持气道通畅，充分给氧，尽早保持良好的通气状况是成功的关键，包括面罩给氧、无创面 罩或气管插管辅助呼吸等。
（二）循环支持治疗
根据血流动力学状态，在 AFE 的初始治疗中使 用血管活性药物和正性肌力药物，以保证心输出量 和血压稳定，并应避免过度输液。
1. 液体复苏：以晶体液为基础，常用林格液。 在循环支持治疗时一定要注意限制液体入量，否则 很容易引发心力衰竭、肺水肿，且肺水肿也是治疗 后期发生严重感染、脓毒血症的诱因之一[15-16]。
2. 使用去甲肾上腺素和正性肌力药物等维持 血流动力学稳定：AFE 初始阶段主要表现为右心衰 竭，心脏超声检查可提供有价值的信息。针对低血 压，应使用去甲肾上腺素或血管加压素等药物维持 血压，如去甲肾上腺素 0.05～3.30 μg·kg-1·min-1，静 脉泵入。多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂兼具强心 和扩张肺动脉的作用，是治疗的首选药物，使用多 巴酚丁胺 2.5～5.0 μg·kg-1·min-1，静脉泵入；磷酸二 酯酶抑制剂（米力农）0.25～0.75 μg·kg-1·min-1，静 脉泵入[1,17]。
3. 解除肺动脉高压：使用前列环素、西地那非、 一氧化氮及内皮素受体拮抗剂等特异性舒张肺血 管 平 滑 肌 的 药 物[1,18-19]。 前 列 环 素 即 依 前 列 醇（epoprostenol）10～50 ng·kg-1 ·min-1，吸入；或伊洛 前列素（iloprost）10～20 μg/次，吸入，6～9 次/d；或 曲前列尼尔（treprostinil）1～2 ng·kg-1·min-1 起始剂 量，静脉泵入，逐步增加直至达到效果；西地那非 20 mg/次，口服，3 次/d，或通过鼻饲和（或）胃管给 药；一氧化氮 5～40 ppm，吸入。也可给予罂粟碱、 阿托品、氨茶碱、酚妥拉明等药物。
4. 当孕产妇出现 AFE 相关的心脏骤停时，应首 先、即刻进行标准的基础心脏生命支持（BCLS）和 高级心脏生命支持（ACLS）等高质量的心肺复苏。 心脏骤停复苏初期不需要明确 AFE 的诊断，此时， 最关键的紧急行动是高质量的心肺复苏。对未分 娩的孕妇，应左倾 30°平卧位或子宫左牵防止负重 子宫压迫下腔静脉[14]。
5. 应用糖皮质激素：糖皮质激素用于 AFE 的治 疗存在争议[1]。基于临床实践的经验，尽早使用大 剂量糖皮质激素，应作为有益的尝试[4,9]。氢化可的
松 500～1 000 mg/ d，静 脉滴注 ；或 甲泼尼龙 80～ 160 mg/d，静脉滴注；或地塞米松 20 mg 静脉推注， 然后再予 20 mg 静脉滴注。
6. 新的循环支持策略：AFE 发生后，对于血管 活性药物无效的顽固性休克孕产妇，进行有创性血 流动力学支持可能是有益的。体外膜肺氧合（ECMO）[20] 和主动脉内球囊反搏[21] 等策略已经在多个病例报 道中被证明是有效的。因此，在初步复苏干预无反 应的情况下，可考虑上述有创性支持方法。
（三）处理凝血功能障碍
凝血功能障碍可在 AFE 并发心血管系统异常 后出现，也可为首发表现，推荐早期进行凝血状态 的评估。AFE 引发的产后出血、DIC 往往较严重， 应积极处理，快速补充红细胞和凝血因子（新鲜冰 冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原、血小板等）至关重要， 尤其需要注意补充纤维蛋白原。同时进行抗纤溶 治疗，如静脉输注氨甲环酸等。如有条件，早期即 按大量输血方案进行输血治疗可使抢救更有效；有 条件者可使用床旁血栓弹力图指导血液成分的输注。
AFE 常伴有宫缩乏力，需要积极治疗，必要时 使 用 宫 缩 剂 ，例 如 缩 宫 素 、麦 角 新 碱 和 前 列 腺 素[8,22]。经阴道分娩者要注意检查是否存在子宫 颈、阴道等产道裂伤。
临床上对于肝素治疗 AFE 引起的 DIC 的争议 很大。由于 AFE 进展迅速，难以掌握何时是 DIC 的 高凝阶段，使用肝素治疗弊大于利，因此不常规推 荐肝素治疗，除非有早期高凝状态的依据[1-2,4,8]。
（四）产科处理
若 AFE 发生在胎儿娩出前，抢救孕妇的同时应 及时终止妊娠，行阴道助产或短时间内行剖宫产 术。当孕产妇发生心脏骤停，胎儿已达妊娠 23 周 以上，立即进行心肺复苏的同时准备紧急剖宫产 术；如孕产妇心肺复苏 4 min 后仍无自主心率，可以 考虑行紧急剖宫产术[1]，这不仅可能会拯救胎儿的 生命，而且在理论上可以通过去除孕产妇下腔静脉 的压力从而有利于其复苏[14]。但当 AFE 孕产妇发 生心脏骤停时，在孕产妇围死亡期做出剖宫产术的 决定是比较困难的，须根据抢救现场的具体情况做 出决策，并无统一的处理标准。
子宫切除不是治疗 AFE 的必要措施，不应实施 预防性子宫切除术。若产后出血难以控制，危及产 妇生命时，果断、快速地切除子宫是必要的[4,8]。
（五）迅速、全面的监测 立即进行严密的监护，全面的监测应贯穿于抢救过程的始终，包括血压、心率、呼吸、尿量、凝血功 能、电解质、肝肾功能、血氧饱和度、心电图、动脉血 气分析、中心静脉压、心输出量等。经孕产妇食管 或胸超声心动图和肺动脉导管，可作为监测其血流 动力学的有效手段。
（六）器官功能支持与保护
AFE 急救成功后往往会发生急性肾功能衰竭、 急性呼吸窘迫综合征、缺血缺氧性脑损伤等多器官 功能衰竭及重症脓毒血症等。
心肺复苏后要给予适当的呼吸、循环等对症支 持治疗，以继续维持孕产妇的生命体征和内环境稳 定，包括神经系统保护、亚低温治疗、稳定血流动力 学及足够的血氧饱和度、血糖水平的控制、血液透 析和（或）滤过的应用、积极防治感染、胃肠功能的 维护、微循环的监测与改善、免疫调节与抗氧化治疗等[1,4]。
羊水栓塞临床诊断与处理专家共识（2018）的要点：
•羊水栓塞属临床诊断
•推荐多学科协作参与抢救处理，特别是有 经验的麻醉科医师参与抢救
•高质量的心肺复苏至为重要。初始治疗主 要是辅助呼吸和升压强心，应避免过度输液
•使用前列环素、西地那非等药物解除肺动 脉高压，也可给予罂粟碱等
•基于临床实践经验，尽早使用大剂量糖皮 质激素或有价值
•常出现凝血功能障碍，应及早评估凝血功 能，积极纠正凝血功能紊乱。肝素治疗 DIC 弊大 于利，不常规推荐使用
•疑似和（或）诊断羊水栓塞，抢救的同时应 尽快终止妊娠
•积极治疗宫缩乏力，必要时使用宫缩剂，例 如缩宫素、麦角新碱和前列腺素等
•子宫切除不是治疗的必要措施，不应实施 预防性切除。若产后出血危及产妇生命时，果断、 快速地切除子宫是必要的
因为目前并无特异性的检查方法，所以 AFE 的 诊断仍然是以临床表现为基础的排除性诊断。如果临床高度怀疑 AFE，及早的治疗是有必要的。准确到位的日常急救演练是保证 AFE 抢救成功的关 键[23-24]。治疗主要是支持、对症治疗，包括呼吸支持（通常以气管插管和机械通气的形式）、适当补液的 循环支持、血管活性药物、正性肌力药物、肺血管扩张剂、及时分娩及适时的子宫切除、积极处理凝血 功能障碍以及器官功能的支持治疗与保护，而迅速、全面的监测是实施有效治疗措施的保证。AFE 的抢救流程见图 1。
本共识的执笔专家：古航（海军军医大学附属长海医院）、杨慧霞
（北京大学第一医院）、王谢桐（山东省立医院）
参与本共识制定及讨论的专家：杨慧霞（北京大学第一医院）、段涛
（上海市第一妇婴保健院）、刘兴会（四川大学华西第二医院）、胡娅 莉（南京大学医学院附属鼓楼医院）、古航（海军军医大学附属长海 医院）、王谢桐（山东省立医院）、陈敦金（广州医科大学第三附属医 院）、漆洪波（重庆医科大学附属第一医院）、杨孜（北京大学第三医 院）、李笑天（复旦大学附属妇产科医院）、郑勤田（广州市妇女儿童 医疗中心）、李颖川（上海交通大学附属第六人民医院）、贺晶（浙江 大学医学院附属妇产科医院）、张建平（中山大学孙逸仙医院）、林建华（上 海交通大学医学院附属仁济医院）、丁依玲（中南大学湘雅二医院）、刘彩霞（中国医科大学附属盛京医院）、王子莲（中山大学附属第一医院）、苏放明（深圳市人民医院）、程蔚蔚（上海交通大学医学院附属国际和平妇婴保健院）、马润玫（昆明医科大学第一附属医院）、范玲（首都医科大学附属北京妇产医院）、蔺莉（首都医科大学附属北京友谊医院）、张卫社（中南大学湘雅医院）、樊 尚 荣（北 京大学深圳医 院）、马玉燕（山东大学齐鲁医院）、孙丽洲（南京医科大学第一附属医院）、罗国阳（美 国霍华德大学医学院）、张为远（首都医科 大学附属北京妇产医院）、陈叙（天津市中 心妇产科医院）、刘俊涛（中国医学科学院 北京协和医院）、时春艳（北京大学第一医 院）、常青（陆军军医大学附属西南医院）、 崔世红（郑州大学第三附属医院）、邹丽（华 中科技大学同济医学院附属协和医院）、赵 先兰（郑州大学第一附属医院）、肖梅（湖北 省妇幼保健院）、徐先明（上海交通大学第 一人民医院）、李力（陆军军医大学附属大 坪医院）、刘喆（北京大学第一医院）
