本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2017年7期699-701页

作者：国家卫生和计划生育委员会公益性行业科研专项《常见高危胎儿诊治技术标准及规范的建立与优化》项目组

基金项目：常见高危胎儿诊治技术标准及规范的建立与优化（201402006）；双胎妊娠的早期筛查监测和治疗的基础临床转化研究（2014225007）作者单位：中国医科大学附属盛京医院妇产科，辽宁沈阳110004；《常见高危胎儿诊治技术标准及规范的建立与优化》项目组通讯作者：刘彩霞，电子信箱：liucx1716@163.com

随着辅助生殖技术的发展，多胎妊娠的发生率逐年增高，其中单绒毛膜双胎（MC），因并发症发生率较高，越来越受到全世界学者的广泛关注。在单绒毛膜双胎妊娠中，早产、流产、胎儿发育异常及围产期死亡率均较高，其中胎儿结构发育异常的发生率是双绒毛膜双胎妊娠的3倍，是单胎妊娠的5倍［1］。因此，为了改善此类胎儿的预后，采用血管阻断的选择性减胎术用于单绒毛膜双胎减胎治疗［2］。2002年射频消融技术被首次应用于妊娠中期减胎治疗，我国学者也于2011年开展此项技术［3-6］。项目组2016年共完成356例射频消融选择性减胎术。为进一步规范我国射频消融减胎术的操作，提高医疗机构射频消融减胎术的水平，改善复杂性多胎妊娠的预后，保障医疗质量和医疗安全，我们就目前国内射频消融减胎术的开展现状制订了本规范。

1  人员和机构资质

1.1  机构资质产前诊断中心；母胎医学中心（或胎儿医学中心）。

1.2  人员资质从事产科临床工作5年及以上的主治医师，经过正规胎儿医学中心培训。

1.3  母胎医学团队产科、新生儿内科、新生儿外科、麻醉科、手术室、超声科、影像科、遗传科等相关科室。

2  射频消融选择性减胎术适应证

单绒毛膜双胎中，在无法同时保障2个胎儿生存的前提下，射频消融减胎术以最大限度的延长优势胎儿的孕周及改善围生期结局为治疗原则。

2.1  单绒毛膜多胎妊娠者（≥3胎）或绒毛膜性不确定者建议实施射频消融减胎术，减至单胎或双胎。

2.2  双胎反向动脉灌注序列征（TRAP）Ⅰb～Ⅱb期［7-8］，即无心胎与泵血胎腹围比值≥50%或（和）泵血儿受累症状。双胎反向动脉灌注序列征分期见表1。

2.3  单绒毛膜双胎其中一胎合并致死性畸形［9］。

2.4  选择性生长受限Ⅱ与Ⅲ型在序贯的超声随诊过程中，当出现静脉导管搏动指数（PI）升高＞2个标准差或静脉导管血流a波反向等危及胎儿生命的多普勒信号时，需结合患者本人意愿及所处单位的医疗水平及伦理，实施减胎术或终止妊娠［10］。

2.5  双胎输血综合征（TTTS）对于TTTS中一胎儿合并致死性畸形、两脐带插入部紧邻而无法实施胎儿镜下激光凝结术操作等情况者，可实施射频消融减胎术；而对于TTTSⅣ期，合并胎儿水肿或严重的心功能异常者，建议转到经验丰富的胎儿治疗中心实施胎儿镜下激光凝结术；不具备转院条件者，也可考虑射频消融减胎治疗［11］。

3 射频消融选择性减胎术禁忌证

（1）泌尿生殖系统感染。

（2）先兆流产者。

（3）胎动频繁、胎儿位置、胎盘位置等因素造成穿刺困难者。

（4）母体合并严重的内外科疾病、凝血功能、肝功能等异常者。

4  射频消融选择性减胎术（RFA）

4.1  术前知情同意告知（1）充分告知患者目前病情的严重性、最佳治疗方案、其他替代方案以及保守治疗方案等。（2）充分告知实施射频消融减胎术的成功率、妊娠结局、母儿的近远期并发症等。

4.2  减胎时机射频消融减胎术根据病情不同，建议尽早实施（大于14周），但不应超过26周。具体手术时机的选择要根据临床情况综合决定。

虽然大量研究显示减胎时间越早，对孕妇的刺激越小，操作越容易，残留的坏死组织越少，因而越安全、妊娠结局越优。但过早的实施减胎术不能完全除外保留胎儿的结构及染色体异常。另外，有文献报道，对于一些特定的疾病来说，如双胎反向动脉灌注序列征，19周以下行射频消融减胎术者，会增加泵血儿胎死宫内的风险［12］。

4.3  术前准备（1）向患者及家属解释手术方法和过程、手术的必要性及其风险以及可能的并发症，并签署知情同意书。（2）进行血尿常规、肝肾功、心电图、凝血功能、阴道清洁度和细菌学检查，排除急性炎症特别是泌尿生殖道急性炎症。（3）进行胎儿系统超声检查，明确绒毛膜性、胎儿及胎盘位置、宫颈情况等常规指标。明确诊断，排除保留胎儿的结构异常，必要时需完善胎儿磁共振检查。（4）完善胎儿染色体检查，尤其是一胎结构或染色体异常者，必须排除保留胎儿的染色体异常。（5）必要时预防性使用抗生素及宫缩抑制剂［4-6］。

4.4  设备及器械实时超声显像仪、腹部穿刺探头及配套的穿刺架、射频消融仪、射频消融电极。

4.5  镇痛或麻醉手术宜在手术室内进行，一般给予局部麻醉即可，适当使用镇痛、镇静药物；必要时也可采用硬膜外麻醉，开放静脉通路，手术过程中进行心电和血氧监护等。

4.6  操作方法术前采用超声定位胎盘、拟减目标胎儿及保留胎儿的位置。患者取仰卧位，2块电极板分别置于臀部或大腿外侧。给予患者适量的镇静剂，穿刺部位行局部麻醉。于超声引导下，将射频消融电极经皮穿刺进入拟减胎儿腹腔内，使穿刺针针尖位置靠近拟减灭胎儿的脐带附着处，展开伞形针芯，超声再次确定穿刺针位置，以20W的初始能量发射射频，每分钟增加5～10W，达到设定温度（100℃左右），维持此温度至脐带血流消失，提示手术成功。术中实时监测保留胎儿的心搏及多普勒血流。

5  减胎术后的处理

5.1  术后处理（1）监测孕妇及胎儿的生命体征。（2）术后可适当使用宫缩抑制剂或抗生素。注意早产、胎膜早破、胎盘早剥、羊水渗漏、宫内感染、胎死宫内等并发症。（3）嘱孕妇注意卧床休息和外阴清洁。（4）注意腹痛、阴道出血或异常分泌物、发热等，及时随诊。

5.2  术后复查（1）术后检查孕妇极板附着处有无灼伤［4］。（2）术后24h复查超声，确认拟减目标胎儿无血流灌注，并了解保留胎儿的宫内情况。如拟减目标胎儿复现血流灌注，可于24h后酌情再次行其他方法进行减胎，如双极电凝法、胎儿镜下脐带结扎法等［13］。术后24h复查凝血功能［14］、血常规、肝肾功能及电解质，注意腹痛、阴道流血、流液及阴道分泌物。（3）减胎成功后继续产科随诊，根据具体病情，每1～2周复查超声检查，必要时完善胎儿头部磁共振检查［15］。

5.3  分娩后处理检查胎盘、脐带及死胎，确认胎盘绒毛膜性质与手术效果，随访新生儿。

6  术后常见并发症的预防及处理

6.1  出血手术操作时在超声引导下尽量避开血管及胎盘。术后近期出血可能是由于穿刺造成的血管损伤，若盆腹腔出血较多，观察血红蛋白下降明显，应立即行腹腔镜甚至开腹止血。对于胎盘增厚者，需密切动态超声观察，复查血常规，如高度怀疑胎盘早剥，应及时终止妊娠。

6.2  感染感染可致胎膜早破及保留胎儿死亡。在减胎术中应注意严格无菌操作，合理应用抗生素预防感染。术后出现发热等感染症状，合理应用抗生素，有宫内感染证据及感染症状加重者，应适时终止妊娠。