问题 6：需要注意哪些与 NIHF 相关的产科并发症？

虽然 NIHF 指的是胎儿或新生儿的一种病理状态，但其有时会合并一些产科的并发症。其中最常见的并发症包括羊水过多、巨大儿、妊娠期高血压疾病、母体的严重贫血、产后出血、早产、产伤、胎盘残留或胎盘娩出困难等。治疗羊水过多时，通常使用前列腺素抑制剂，且经常需要反复行羊水减量术，因此应注意医源性药物使用及介入性操作导致的胎儿动脉导管早闭、胎膜早破、胎盘早剥、感染等并发症的风险。

镜像综合征是胎儿水肿特有的少见母体并发症，发生率不详。 其特点是不同程度的母体水肿、伴或不伴高血压、蛋白尿等。镜像综合征通常不是一开始就存在，常常发生于胎儿水肿保守治疗的过程中，其典型的母体症状包括体重增加和水肿，母体水肿大多数局限在双下肢，但随着体重增加和血管容量扩张也可能进展为全身性水肿。除此之外，还可表现为高血压、蛋白尿、进行性呼吸短促、羊水过多、皮肤瘙痒、少尿、头痛、视觉改变等。文献报道，镜像综合征母体高血压的发生率为 60%，蛋白尿的发生率为 42.9%，肺水肿的发生率为21.6%，发病孕周为19～34 周，平均（26.78±3.44）周。镜像综合征有时与子痫前期临床表现相似，鉴别要点为镜像综合征可发生在胎儿水肿出现的任何孕周，主要与血液稀释有关，表现为非贫血性的血红蛋白及血细胞容积下降；而子痫前期主要起因于全身小动脉痉挛，与血液浓缩有关，表现为血细胞容积升高。在胎盘方面，子痫前期的胎盘较小，病理检查常提示呈栓塞性改变；而镜像综合征胎盘表现为水肿，胎盘病理可见绒毛水肿。镜像综合征的诊断前提为胎儿存在水肿，而子痫前期的胎儿多数表现为生长受限。除非存在有效手段能缓解胎儿水肿，多数学者认为出现镜像综合征后不建议继续妊娠。有报道细小病毒引起胎儿水肿后并发的母体镜像综合征可以是自限性的，当胎儿水肿缓解后，母体镜像综合征也能得到缓解。也有报道严重的胎儿贫血导致胎儿水肿后，继发母体镜像综合征，经胎儿宫内输血后，母体和胎儿的水肿均得到缓解。

推荐6  对所有合并水肿胎儿的孕妇均应注意母体并发症的监测，警惕镜像综合征的发生。出现镜像综合征后，如无有效缓解胎儿水肿的措施，建议尽快终止妊娠。（推荐等级 √）

问题 7： 针对 NIHF 胎儿，如何进行宫内干预？

NIHF 宫内干预的目的是防止胎儿病情在宫内进一步恶化，为出生后诊治赢得时机，同时避免母体出现相关的并发症。水肿胎儿是否需要宫内干预与其病因有关，一些病因引起的胎儿水肿可以在宫内进行相应的治疗，包括胎儿贫血、严重的胎儿心律失常和胸腔积液等，见表 4。

对于胎儿快速性心律失常合并胎儿水肿，Strizek等在 2016 年的研究中指出，通过母体口服氟卡尼或地高辛，以及两者联合用药能够使室上性心动过速的胎儿成功复律，该研究 18 例心源性水肿胎儿中，13 例成功复律。Schrey等的回顾性研究针对 11 例并发胎儿水肿的先天性肺囊腺瘤病例（大囊泡型）进行了宫内干预，胎儿均有较大的胸腔占位并伴有纵膈移位，宫内手术放置了胎儿胸腔羊膜腔引流管，有 1 例在放置引流管术后宫内死亡，其余 10 例均期待至足月分娩，平均分娩孕周38.2 周。

宫内干预可以改善某些胎儿水肿的预后，但在实施宫内干预前需要仔细评估是否存在相应的指征，权衡宫内干预给母体和胎儿可能带来的风险与益处，和患者进行充分的沟通。这些评估应当由专业的胎儿医学团队做出，并在有资质的胎儿医学中心进行宫内干预手术。

推荐7  建议将所有的水肿胎儿病例转诊至区域的胎儿医学中心或产前诊断中心，除评估水肿的原因外，可对部分病因明确的水肿胎儿进行相应的宫内干预。（推荐等级 B）

问题8：如何对 NIHF 胎儿进行产前监护？

产前胎儿监护的目的是通过各种监测手段及时发现胎儿宫内健康情况的恶化，便于决定分娩时机。对于 NIHF 胎儿，产前胎儿监护并不能显著改善围产儿结局，相应监护的指征通常也是相对的，但目前并没有足够证据明确何时需要进行胎儿监护。建议按照每个病例的病因学特点、病理生理机制和产前产后拟定的诊疗计划，为水肿胎儿制定个性化监护措施，旨在使胎儿通过产前监护在宫内受益。

出现以下情况时，可考虑 NIHF 胎儿的产前监护：①NIHF 的病因是非致死性的；②胎儿已经达到有足够生机的孕周；③监护的结果能够指导计划性分娩。在上述情况下，当胎儿监护提示胎儿病情恶化时，应尽快终止妊娠。表4 所列 NIHF 的干预指征均是产前胎儿监护的指征。

当针对水肿胎儿进行宫内干预后，水肿无法消退，则预示预后往往较差。如果胎儿水肿的病因不明，则针对胎儿的预后咨询应当谨慎，需要告知目前治疗方案的局限性。针对此类胎儿，产前监护并没有明确的禁忌证，仍然可以考虑进行相关的胎儿监护。多学科咨询可以协助孕妇夫妇双方了解胎儿出生后的预后。

问题9：水肿胎儿娩出前是否需要应用糖皮质激素？

目前尚没有研究支持产前使用糖皮质激素促胎肺成熟治疗能够改善 NIHF 胎儿的预后，也无证据证实应用糖皮质激素会对水肿胎儿产生不利影响。在 2 项回顾性研究中，产前接受糖皮质激素治疗的胎儿在新生儿存活率方面没有得到明显改善。这可能是由于胎儿水肿是病理生理发展过程中的晚期阶段，且早产率高，本身就存在非常高的患病率与死亡率。目前认为，如果在孕 24～34 周对水肿胎儿进行了宫内干预，需酌情考虑在适当时机使用糖皮质激素促胎肺成熟。

问题10：如何制定 NIHF 的娩出时机？

NIHF 胎儿娩出的时机需要从母体及胎儿两方面考虑。母体方面：胎儿水肿的整体预后不佳，当母体出现并发症需要终止妊娠时，则不需要过多考虑胎儿结局。尤其是在母体出现镜像综合征时，建议终止妊娠。胎儿方面：引起胎儿水肿的病因多样，预后存在不确定性。发生在孕晚期的胎儿水肿，若继续妊娠则尽可能延长妊娠孕周，以提高围产儿存活率。

问题11：如何选择 NIHF 的分娩方式？

NIHF 分娩方式的选择基于对胎儿水肿病因的判断、是否有救治的可能、孕妇自身状况及家庭对胎儿的期望值等。除外产科因素，由于胎儿水肿的整体预后不良，当孕妇及家庭对胎儿的态度为顺其自然时，阴道分娩是最适宜的分娩方式。当评估胎儿水肿有治愈可能，而产前胎儿监测（如胎心监护、多普勒血流评估等）提示胎儿宫内情况恶化，或胎儿过大可能增加难产的发生风险时，可适当放宽剖宫产指征。

问题12：NIHF 胎儿娩出后应进行哪些评估？再发风险如何？

胎儿娩出后需要进行详细体检和各项相关检查，包括遗传学诊断、心脏超声、X 射线检查、胎盘病理检查等，并保留胎儿血液或组织样本以备进一步的分子生物学诊断。如发生新生儿死亡，则强烈建议尸检。对于复发性不明原因的胎儿水肿，可转诊到产前诊断中心进行专业的遗传咨询，必要时提供二代测序技术排查罕见的单基因遗传病。胎儿水肿的病因学研究对于向孕妇及家属咨询再发风险有重要意义。胎儿水肿病因不明时，咨询再发风险十分困难。有胎儿水肿史的孕妇再次妊娠时，仍需要加强对胎儿的监测。

推荐8  所有不明原因或复发性NIHF病例都应行进一步的病因研究，以排除罕见的单基因疾病所致的胎儿水肿，并接受再次妊娠的遗传咨询及产前诊断指导。（推荐等级 √）

推荐9  所有NIHF胎儿发生胎死宫内或新生儿死亡后，建议进行病理学检查（包括尸检及胎盘病理检查）及保存胎儿 DNA 样本以备进一步遗传学检测。（推荐等级 √）

本指南撰写人：孙路明、卫星、邹刚、杨颖俊、周奋翮（上海市第一妇婴保健院 同济大学附属第一妇婴保健院）。